Certamente, como alunos de Enfermagem ou Recém profissionais, muitas vezes nos perguntamos como efetuar uma nota de alta corretamente?!
Antes de mais, não ha uma maneira certa ou errada, existem apenas tópicos fundamentais a considerada. Todos os dados do cliente devem ser incluidos.
À parte dos dados, toda a evolução clínica deverá ser mencionada (o que ocorreu no internamento, o que foi feito e qual a resposta do cliente aos cuidados). Se estivermos a referenciar o cliente para uma UCC, é importante colocar tudo que temos vindo a trabalhar com o mesmo e quais os ensinos efetuados.
Em baixo, deixo um exemplo, bastante simplista, do que deverá ser uma carta de alta.
CARTA DE ALTA
DATA DE ADMISSÃO: 11/05/2012 POR: Urgência
MOTIVO DE INTERNAMENTO/DIAGNÓSTICO: AVC isquémico EVOLUÇÃO NO
INTERNAMENTO: Trazida ao SU do HSJ no dia 03/05/2012 por prostração de instalação súbita, constatada pelos cuidadores do lar onde reside. Fica internada com suspeita de AVC isquémico, que não se confirmou por TAC Cranioencefálica. Existe também suspeita de insuficiência renal ligeira. Durante o internamento, tem estado mais vigil, orientada na pessoa e capaz de cumprir ordens simples. Cumpriu soroterapia com Soro Fisiológico (1000mL/dia) que terminou dia 09/05/2012. Fez 1º levante no dia 09/05/2012 que tolerou, sendo depois realizado diariamente. Tem permanecido no cadeirão cerca de 4 horas. No dia 03/05/2012 foi colocada SNG por prostração, sendo depois retirada a 09/05/2012. Tem sido alimentada oralmente, não apresenta disfagia a líquidos ou sólidos. Tem apresentado urina ligeiramente concentrada e com cheiro fétido. Apresentou alguns episódios de dejecções de fezes semi-líquidas em moderada quantidade, sendo a última a 11/05/2012. Tem alta clínica para lar por estabilização do seu estado.
ANTECEDENTES PESSOAIS: HTA, Diabetes, EAM, ....
INTERNAMENTOS ANTERIORES: EAM - Novembro 2010
MEDICAÇÃO:
• Levodopa/Carbidopa, per os, 125mg, 4x dia o Monitorizar os sintomas parkinsónicos (perda de equilíbrio, acinésia, rigidez e tremores); o Avaliar presença de sinais de toxicidade: espasmos musculares involuntários, caretas, pestanejar espasmódico, protusão exagerada da língua, alterações do comportamento). Consultar médico ou profissional de saúde se os sintomas surgirem; o Administrar alimentos pouco depois de administrar o fármaco para minimizar a irritação gástrica; a ingestão de alimentos antes ou em simultâneo pode retardar efeitos; o Vigiar a deglutição; o Se alguma dose for omitida, esta deve ser tomada logo que seja poss+ivel até 2h antes da toma seguinte; não duplicar doses; o Pode causar sonolência e tonturas; o É frequente a ocorrência de hipotensão ortostática: mudar lentamente os posicionamentos, avaliar a TA antes de iniciar o levante, que deve também ser realizado lentamente; o Manter uma boa higiene oral e vigiar hidratação e integridade, devido à secura da mucosa oral; o Monitorizar o aparecimento de lesões cutâneas (pode activar um melanoma maligno); o Escurecimento da urina e do suor como efeitos secundários, não é motivo de preocupação.
• Metilperona, per os, 25 mg, à noite o Vigiar estado de consciência da utente antes e depois da toma; o Vigiar sintomas e sinais extrapiramidais (movimentos distónicos, crises oculogiras, síndromes parkinsónicos); o Vigiar sinais e sintomas como hipotensão ortostática e arritmias, náuseas, vómitos, dores abdominais, irritação gástrica, crises convulsivas, erupções cutâneas e, por vezes, icterícia colestática. Na presença destes sintomas, contactar médico ou profissional de saúde.
NECESSIDADES MANTIDAS / CUIDADOS ESPECÍFICOS: Necessidade de ajuda total nos cuidados de higiene, que são prestados no leito. Necessidade de ajuda total nos posicionamentos e transferências. A utente não realiza carga nos membros inferiores. Vigiar a evolução da UPP de grau II de dimensões (0,4x0,2x0,1) com tecido de epitelização na região sagrada, aplicar óxido de zinco (vitamina A) em SOS. Evitar decúbito dorsal até cicatrizar. Alternância de decúbitos de 3h/3h. Realizar mobilizações passivas nos membros superiores e membros inferiores aquando dos posicionamentos. Necessidade de ajuda total para alimentação. A utente tem prescrita uma dieta pastosa. Tem sido alimentada oralmente com colher. Vigiar deglutição. Por vezes, demonstra renitência à alimentação, vigiar quantidade de alimentos ingerida. Se apresentar maior dificuldade em cumprir ordens simples, realizar tentativa de alimentação oral com seringa. Reforço hídrico no mínimo 1L/dia, vigiar sinais de desidratação (prostração, taquicardia, hipotensão, pele desidratada, sede, mucosas secas). Utente elimina para fralda. Vigiar características da urina e das fezes.
ENSINOS: aqui colocaríamos os ensinos efetuados ao cliente ou ao seu cuidador, no caso de dependentes parciais ou totais.
Antes de mais, não ha uma maneira certa ou errada, existem apenas tópicos fundamentais a considerada. Todos os dados do cliente devem ser incluidos.
À parte dos dados, toda a evolução clínica deverá ser mencionada (o que ocorreu no internamento, o que foi feito e qual a resposta do cliente aos cuidados). Se estivermos a referenciar o cliente para uma UCC, é importante colocar tudo que temos vindo a trabalhar com o mesmo e quais os ensinos efetuados.
Em baixo, deixo um exemplo, bastante simplista, do que deverá ser uma carta de alta.
CARTA DE ALTA
DATA DE ADMISSÃO: 11/05/2012 POR: Urgência
MOTIVO DE INTERNAMENTO/DIAGNÓSTICO: AVC isquémico EVOLUÇÃO NO
INTERNAMENTO: Trazida ao SU do HSJ no dia 03/05/2012 por prostração de instalação súbita, constatada pelos cuidadores do lar onde reside. Fica internada com suspeita de AVC isquémico, que não se confirmou por TAC Cranioencefálica. Existe também suspeita de insuficiência renal ligeira. Durante o internamento, tem estado mais vigil, orientada na pessoa e capaz de cumprir ordens simples. Cumpriu soroterapia com Soro Fisiológico (1000mL/dia) que terminou dia 09/05/2012. Fez 1º levante no dia 09/05/2012 que tolerou, sendo depois realizado diariamente. Tem permanecido no cadeirão cerca de 4 horas. No dia 03/05/2012 foi colocada SNG por prostração, sendo depois retirada a 09/05/2012. Tem sido alimentada oralmente, não apresenta disfagia a líquidos ou sólidos. Tem apresentado urina ligeiramente concentrada e com cheiro fétido. Apresentou alguns episódios de dejecções de fezes semi-líquidas em moderada quantidade, sendo a última a 11/05/2012. Tem alta clínica para lar por estabilização do seu estado.
ANTECEDENTES PESSOAIS: HTA, Diabetes, EAM, ....
INTERNAMENTOS ANTERIORES: EAM - Novembro 2010
MEDICAÇÃO:
• Levodopa/Carbidopa, per os, 125mg, 4x dia o Monitorizar os sintomas parkinsónicos (perda de equilíbrio, acinésia, rigidez e tremores); o Avaliar presença de sinais de toxicidade: espasmos musculares involuntários, caretas, pestanejar espasmódico, protusão exagerada da língua, alterações do comportamento). Consultar médico ou profissional de saúde se os sintomas surgirem; o Administrar alimentos pouco depois de administrar o fármaco para minimizar a irritação gástrica; a ingestão de alimentos antes ou em simultâneo pode retardar efeitos; o Vigiar a deglutição; o Se alguma dose for omitida, esta deve ser tomada logo que seja poss+ivel até 2h antes da toma seguinte; não duplicar doses; o Pode causar sonolência e tonturas; o É frequente a ocorrência de hipotensão ortostática: mudar lentamente os posicionamentos, avaliar a TA antes de iniciar o levante, que deve também ser realizado lentamente; o Manter uma boa higiene oral e vigiar hidratação e integridade, devido à secura da mucosa oral; o Monitorizar o aparecimento de lesões cutâneas (pode activar um melanoma maligno); o Escurecimento da urina e do suor como efeitos secundários, não é motivo de preocupação.
• Metilperona, per os, 25 mg, à noite o Vigiar estado de consciência da utente antes e depois da toma; o Vigiar sintomas e sinais extrapiramidais (movimentos distónicos, crises oculogiras, síndromes parkinsónicos); o Vigiar sinais e sintomas como hipotensão ortostática e arritmias, náuseas, vómitos, dores abdominais, irritação gástrica, crises convulsivas, erupções cutâneas e, por vezes, icterícia colestática. Na presença destes sintomas, contactar médico ou profissional de saúde.
NECESSIDADES MANTIDAS / CUIDADOS ESPECÍFICOS: Necessidade de ajuda total nos cuidados de higiene, que são prestados no leito. Necessidade de ajuda total nos posicionamentos e transferências. A utente não realiza carga nos membros inferiores. Vigiar a evolução da UPP de grau II de dimensões (0,4x0,2x0,1) com tecido de epitelização na região sagrada, aplicar óxido de zinco (vitamina A) em SOS. Evitar decúbito dorsal até cicatrizar. Alternância de decúbitos de 3h/3h. Realizar mobilizações passivas nos membros superiores e membros inferiores aquando dos posicionamentos. Necessidade de ajuda total para alimentação. A utente tem prescrita uma dieta pastosa. Tem sido alimentada oralmente com colher. Vigiar deglutição. Por vezes, demonstra renitência à alimentação, vigiar quantidade de alimentos ingerida. Se apresentar maior dificuldade em cumprir ordens simples, realizar tentativa de alimentação oral com seringa. Reforço hídrico no mínimo 1L/dia, vigiar sinais de desidratação (prostração, taquicardia, hipotensão, pele desidratada, sede, mucosas secas). Utente elimina para fralda. Vigiar características da urina e das fezes.
ENSINOS: aqui colocaríamos os ensinos efetuados ao cliente ou ao seu cuidador, no caso de dependentes parciais ou totais.
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